為加強長期護理保險失能等級評估管理,保障參保人合法權益,我們研究起草了《長期護理保險失能等級評估管理辦法(試行)》《長期護理保險失能等級評估機構定點管理辦法(試行)》,現(xiàn)向社會公開征求意見。公眾可通過電子郵件或書面信函的方式提出意見建議,反饋截止時間為2023年9月27日17:00。
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附件:1.長期護理保險失能等級評估管理辦法(試行)
2.長期護理保險失能等級評估機構定點管理辦法(試行)
2023年9月20日
附件 1
第一條 為加強長期護理保險失能等級評估管理,保障參保人合法權益,根據(jù)《國家醫(yī)保局財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)制定本辦法。
第二條 本辦法適用于長期護理保險失能等級評估工作。
第三條 本辦法所稱失能等級評估,是指依據(jù)《長期護理失能等級評估標準(試行)》,對評估對象日常生活活動、認知、感知覺與溝通等方面的能力喪失程度的分級評估。依本辦法作出的評估結論是長期護理保險基金支付待遇的必要依據(jù)。
第四條 失能等級評估管理應遵循公平公開、科學規(guī)范、權責明晰、高效便民的原則,不斷提升評估管理專業(yè)化水平,促進評估行業(yè)發(fā)展,為參保人提供客觀公正的評估服務。
第五條 國家醫(yī)療保障行政部門商財政部擬定失能等級評估有關管理辦法。國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構依據(jù)本辦法制定經(jīng)辦規(guī)程,明確評估操作程序,擬定評估服務協(xié)議范本,指導地方做好失能等級評估相關經(jīng)辦管理服務等工作。
省級醫(yī)療保障部門負責指導統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門,在本辦法基礎上,根據(jù)實際情況制定實施細則。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責具體管理工作的組織實施。
六條 長期護理保險失能等級評估機構實行定點管理。定點評估機構是指納入統(tǒng)籌地區(qū)長期護理保險失能等級評估機構定點管理,依照有關規(guī)定對長期護理保險參保人開展失能等級評估的機構。
第七條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與定點評估機構簽訂評估服務協(xié)議,明確雙方的責任、權利和義務。
第八條 定點評估機構應嚴格履行評估服務協(xié)議,加強內部建設,優(yōu)化服務,提升人員素質能力,強化質量控制,確保評估質量和評估結論準確性。
第九條 定點評估機構不得同時承擔依評估結論而開展的長期護理服務工作,不得同時承擔長期護理保險經(jīng)辦工作。
第十條 鼓勵支持發(fā)展獨立的評估機構。暫不具備實施條件的地方,可依托醫(yī)療機構、勞動能力鑒定機構、商業(yè)保險機構等實施評估。隨制度健全完善,逐步向獨立的評估機構實施評估形式過渡。
第十一條 評估人員是指符合一定資質條件,經(jīng)專門培訓合格,具體實施失能等級評估的專業(yè)人員。評估人員包括評估員和評估專家。評估員負責采集評估信息,協(xié)助開展現(xiàn)場評估。評估專家負責開展現(xiàn)場評估,作出評估結論;承擔復評工作;依據(jù)護理服務需求提出護理服務計劃建議。
第十二條 評估員應具備以下基本條件:
(一)具備醫(yī)學、護理、康復、心理、長期照護、養(yǎng)老服務與管理等專業(yè)背景,從事相關專業(yè)工作2年(含)以上;
(二)參加規(guī)范化培訓并考核合格,掌握長期護理失能等級評估標準,熟悉評估操作要求;
(三)具有良好的職業(yè)道德和操守,在工作中能夠做到遵紀守法、廉潔自律、客觀公正;相關行業(yè)領域無不良信用信息記錄;
評估專家除需具備上述第(二)項、第(三)項條件外,應具有臨床醫(yī)學、護理、康復、精神心理等領域中級及以上職稱及2年以上相關工作經(jīng)歷。
第十三條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應建立評估人員庫,完善檔案制度,規(guī)范人員管理。定期組織考核,明確準入退出機制。
第十四條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應會同有關部門建立健全評估人員規(guī)范化培訓機制,自行組織或探索委托第三方機構等組織做好評估人員培訓,促進人員隊伍專業(yè)化。
第十五條 評估人員應嚴格執(zhí)行評估操作規(guī)范要求,獨立、客觀、公正地開展評估工作。與評估對象有親屬或利害關系的,應當回避。
第十六條 國家醫(yī)療保障行政部門制定全國統(tǒng)一的失能等級評估標準,明確評估量表、評估指標、等級劃分等,并適時調整。探索建立評估結果跨部門互認機制。
第十七條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門統(tǒng)一執(zhí)行《長期護理失能等級評估標準(試行)》和《長期護理保險失能等級評估操作指南(試行)》 。國家有新規(guī)定的,從其規(guī)定。
第十八條 長期護理保險失能等級評估流程主要包括評估申請、受理審核、現(xiàn)場評估、提出結論、公示與送達等環(huán)節(jié)。
第十九條 評估申請。評估對象或其監(jiān)護人、委托代理人自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提出評估申請,提交相關材料。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應建立方便群眾辦事的多元化申請受理渠道。
第二十條 受理審核。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構收到評估申請后,應及時對申請材料進行審核,反饋受理審核結果。
有下列情形的,不予受理失能等級評估申請:
1.未參加長期護理保險的;
2.不符合待遇享受條件的;
3.發(fā)生護理服務費用不屬于長期護理保險基金支付范圍的;
4.申報材料不全或提供虛假材料的;
5.其他長期護理保險不予受理評估的情形。
第二十一條 現(xiàn)場評估。審核通過后,統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應組織定點評估機構開展評估工作。原則上應有至少2名評估人員上門,其中至少有1名為評估專家?,F(xiàn)場評估人員依據(jù)失能等級評估標準和評估操作指南,采集信息,開展評估。須有至少1名評估對象的監(jiān)護人或委托代理人在場。
同時,可在鄰里、社區(qū)等一定范圍內走訪調查評估對象基本生活自理情況,做好調查筆錄和視頻錄像,并參考醫(yī)院住院病歷或診斷書等相關資料,作為作出評估結論的佐證資料。
第二十二條 提出結論。現(xiàn)場評估人員可直接提出評估 - 6 - 結論的,由現(xiàn)場評估人員提出評估結論。現(xiàn)場評估人員不能直接提出評估結論的,由定點評估機構組織評估專家依據(jù)現(xiàn)場采集信息,提出評估結論。
評估結論應經(jīng)過至少2名評估專家的評估確認。
第二十三條 公示與送達。評估結論達到待遇享受條件對應失能等級的,定點評估機構和統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當在一定范圍內公示評估結論,接受社會監(jiān)督。
不符合待遇享受條件的,或符合待遇享受條件經(jīng)公示無異議的,定點評估機構出具評估結論書,統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構向評估對象或其監(jiān)護人、委托代理人送達評估結論書。
第二十四條 評估對象或其監(jiān)護人、委托代理人應當積極配合開展現(xiàn)場信息采集工作。有下列情形之一的,評估終止:
1.拒不進行失能等級評估信息采集的;
2.無正當理由不配合失能等級評估的;
3.其他原因導致失能等級評估終止的。
第二十五條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)失能等級確定評估結論有效期,重度失能等級評估結論有效期一般不超過2年。
第二十六條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應按照便民高效的原則,優(yōu)化評估經(jīng)辦服務流程,明確辦理時限要求,原則上評估結論書應在申請受理之日起30個工作日內送達。
第二十七條 評估對象或其監(jiān)護人、委托代理人對失能等級評估結論有異議的,可在規(guī)定期限內,向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提出復評申請。復評原則上有不少于2名評估專家參加,參加初次評估的定點評估機構和評估人員須回避。復評結論為最終評估結論。
第二十八條 第三人對公示評估結論有異議的,可在公示期內向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構實名反映情況。反映情況屬實的,統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構組織復評。
第二十九條 評估結論出具滿6個月,參保人失能狀態(tài)發(fā)生變化、與評估結論不匹配的,可向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構申請重新評估。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機構通過抽查監(jiān)督等途徑,發(fā)現(xiàn)參保人當前失能狀態(tài)發(fā)生變化、可能影響待遇享受的,統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當組織重新評估。
第三十條 評估有效期屆滿前,統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應組織對需繼續(xù)享受長期護理保險待遇的參保人進行重新評估。經(jīng)評估符合待遇享受條件的,有效期屆滿后重新計算。
第三十一條 醫(yī)療保障行政部門對定點管理、協(xié)議履行、評估實施等進行監(jiān)督,完善智能審核和監(jiān)控規(guī)則,強化智能監(jiān)管。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構加強對定點評估機構評估服務協(xié)議履行情況的日常核查,定期對定點評估機構作出的評估結論進行抽查。
第三十二條 定點評估機構及其工作人員、參保人發(fā)生違法違規(guī)行為造成基金損失的,屬于法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定范疇的,依法給予行政處罰。構成犯罪的,由醫(yī)療保障行政部門移送司法機關依法追究刑事責任。定點評估機構違反評估服務協(xié)議的,由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構按協(xié)議約定處理。
第三十三條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構對協(xié)議履行、工作質量等情況定期開展考核評價,考核結果與評估服務協(xié)議續(xù)簽、服務費用支付等掛鉤。
第三十四條 地方應加快全國統(tǒng)一的長期護理保險信息系統(tǒng)實施應用,推動評估全過程信息化。第三十五條 鼓勵支持建立評估行業(yè)協(xié)會,加強行業(yè)自律,規(guī)范評估行為,促進行業(yè)規(guī)范和自我約束,引導評估行業(yè)健康有序發(fā)展。第三十六條 本辦法由國家醫(yī)療保障局負責解釋,自印發(fā)之日起施行。
附件 2
第一條 為加強長期護理保險失能等級評估機構定點管理,保障參保人合法權益,根據(jù)《國家醫(yī)保局財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37 號)《長期護理保險失能等級評估管理辦法(試行)》(××號)有關規(guī)定,制定本辦法。
第二條 本辦法適用于長期護理保險失能等級評估機構定點管理工作。
第三條 長期護理保險失能等級評估機構定點管理應堅持以人民為中心,遵循公平公正、規(guī)范透明、權責明晰、動態(tài)平衡的原則,不斷提升定點管理效能,促進評估行業(yè)有序發(fā)展,為參保人提供客觀公正的評估服務。
第四條 國家醫(yī)療保障行政部門負責制定評估機構定點管理有關規(guī)定。國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構依據(jù)本辦法擬定評估服務協(xié)議范本,指導地方做好評估機構定點管理服務工作。
省級醫(yī)療保障部門在本辦法基礎上,根據(jù)實際情況制定實施細則。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門在申請受理、審核確定、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、定點評估機構等的有關行為進行監(jiān)督。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責確定定點評估機構,簽訂評估服務協(xié)議,依服務協(xié)議進行管理。
第五條 定點評估機構應具備專業(yè)性、穩(wěn)定性、權威性。申請成為定點評估機構,應當同時具備以下基本條件:
(一)依法登記注冊,能夠開展失能等級評估工作,正式運營至少 3 個月;
(二)具備與評估工作相適應的專業(yè)化人員隊伍;
(三)具有固定的辦公場所,配備符合評估服務協(xié)議要求的軟、硬件設備和相應管理維護人員;
(四)具備使用全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺長期護理保險相關功能的條件;
(五)具有符合服務協(xié)議要求的服務管理、財務管理、信息統(tǒng)計、人員管理、檔案管理等制度;
(六)符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
第六條 評估機構可自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提出定點申請。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構受理申請后,應及時組織對申請材料進行初步審核。對申請材料內容不全的,應當一次性告知需補齊的材料。不符合申請條件的,應當告知并說明理由。
第七條 初步審核通過后,統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應根據(jù)本辦法第五條規(guī)定,采取書面查驗、現(xiàn)場核查、集體評議等形式,組織對申請機構進行綜合審核。
統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應將審核結果報同級醫(yī)療保障行政部門備案。審核通過的,應將其納入擬簽訂服務協(xié)議評估機構名單,并向社會公示。審核未通過的,應告知其理由。
第八條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與符合條件的評估機構通過平等協(xié)商談判,自愿簽訂評估服務協(xié)議,并向同級醫(yī)療保障行政部門備案。逐步過渡至按照政府采購制度規(guī)定確定定點評估機構的方式。
第九條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應向社會公布簽訂評估服務協(xié)議的定點評估機構名單。第十條 評估機構有下列情形之一的,不予受理定點申請:
(一)采取偽造、篡改申請材料等不正當手段申請長期護理保險定點評估機構,自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3 年的;
(二)因違法違規(guī)解除評估服務協(xié)議未滿3 年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的;
(三)因嚴重違反評估服務協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1 年或已滿 1 年但未完全履行違約責任的;
(四)法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的;
(五)法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
第十一條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門應綜合考慮失能人員總體規(guī)模、評估行業(yè)發(fā)展實際、管理服務能力等,合理確定當?shù)囟c評估機構數(shù)量。
第十二條 定點評估機構應當遵守長期護理保險有關政策規(guī)定,按照評估服務協(xié)議要求,加強內部建設,確保評估質量和評估結論準確性。第十三條 定點評估機構應建立健全內部質量控制制度,形成部門之間、崗位之間和業(yè)務之間相互制衡、相互監(jiān)督的內控機制。
第十四條 定點評估機構應建立人員管理制度,加強日常管理,規(guī)范評估工作行為。按規(guī)定組織評估人員參加業(yè)務培訓,定期組織內部培訓,確保評估人員熟悉長期護理保險相關政策、掌握評估技能。
第十五條 定點評估機構應建立評估檔案管理制度,按要求做好失能等級評估申請材料、評估過程相關記錄、失能等級評估結論書、內部管理控制相關記錄等檔案的留存歸檔。協(xié)議期限屆滿或協(xié)議終止前應及時將完整檔案移交統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構。
第十六條 定點評估機構應建立長期護理保險信息安全管理制度,明確信息安全管理責任,確保信息安全。未經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構書面同意,不得向任何機構或個人提供檔案信息(法律有規(guī)定的除外)。
第十七條 定點評估機構應逐步推進使用全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺長期護理保險失能等級評估相關功能模塊和長期護理保險信息業(yè)務編碼,做好定點評估機構和評估人員編碼信息動態(tài)維護工作。
第十八條 定點評估機構應配合醫(yī)療保障經(jīng)辦機構開展日常檢查、評估結論抽審、績效考核等工作,接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查,并按規(guī)定提供相關材料。
第十九條 定點評估機構的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、銀行賬戶、經(jīng)營范圍、機構性質等重大信息變更時,應自有關部門批準之日起30個工作日內向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提出變更申請。其他一般信息變更應及時書面告知。信息變更后,定點評估機構不符合本辦法規(guī)定的,應當解除定點協(xié)議。
第二十條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門指導醫(yī)療保障經(jīng)辦機構在服務協(xié)議中明確定點評估機構退出規(guī)則,并明確協(xié)議中止、解除協(xié)議等措施的適用情形、具體處理程序要求等。
第二十一條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構結合質量管理、投訴舉報、日??己说惹闆r,綜合利用信息技術等手段,組織對定點評估機構和評估人員進行履約管理。發(fā)現(xiàn)違約行為,應當按照服務協(xié)議及時處理。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構作出中止和解除協(xié)議等處理時,要報告同級醫(yī)療保障行政部門。
第二十二條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應組織對定點評估機構開展績效考核,考核結果與評估費用支付、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤??冃Э己宿k法由地市級及以上醫(yī)療保障行政部門制定。
第二十三條 醫(yī)療保障行政部門通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)控等方式,對定點評估機構協(xié)議履行情況進行監(jiān)督,對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構工作進行指導和監(jiān)督。發(fā)現(xiàn)定點評估機構存在違約情形的,應當及時責令醫(yī)療保障經(jīng)辦機構按照協(xié)議處理。屬于法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定范疇的,依法給予行政處罰。涉嫌違法犯罪的,依法移送司法機關處理。
第二十四條 醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構應拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式,通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點評估機構進行社會監(jiān)督,暢通投訴舉報渠道,及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理。
第二十五條 依托醫(yī)療機構、勞動能力鑒定機構、商業(yè)保險機構等實施評估的地方,對有關機構的管理,參照本辦法執(zhí)行。
第二十六條 本辦法由國家醫(yī)療保障局負責解釋,自印發(fā)之日起施行。
END
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